廣東省職工互助保險計劃操作實務
一、保障對象范圍,健康涵義說明
1、“廣東省女職工安康互助保障計劃”的保障對象包括:凡本省內機關、企事業單位,身體健康,女性未滿55周歲、男性未滿60周歲的在職職工[包括下崗職工、農民工和因工作需要繼續留用且未辦理離、退休手續的職工(須提供未辦理離、退休手續的證明或社保機構批準其延期繳費的證明),但不包括達到法定退休年齡,和已辦理退休手續的退休人員]
2、“廣東省女職工安康互助保障計劃”身體健康的標準是以當年體檢結果為依據,尚未發現患有乳腺癌、卵巢癌、宮體癌、宮頸癌、輸卵管癌及其它各種癌癥,能正常上班工作的女職工。“廣東省職工醫療互助保障計劃”身體健康的標準是以當年體檢結果為依據,尚未發現患有各種癌癥、慢性腎衰竭(尿毒癥)、顱內原發性腫瘤手術、冠狀動脈旁路手術、心臟瓣膜置換手術、重大器官移植六種重大疾病,能正常上班的在職職工。
二、參保手續
1、參加“廣東省職工互助保障計劃”必須以工會或行政為單位集體參保。參加 “廣東省女職工安康互助保障計劃甲種版”的女職工,在辦理參保前集體入會,成為廣東省職工保障互助會會員后,方可辦理參保手續,按規定入會須一次性繳納會費10元,會費可與保障費一并繳納。同時發放會員證(會員證編碼由廣東省職工保障互助會或各市代辦處、代辦點統一編寫)。
2、參加“廣東省職工互助保障計劃”,需填寫“投保單”和“會員名單”兩份表格,表格可到廣東省職工保障互助會或各市代辦處、代辦點索取(“會員名單”也可以在廣東省直屬機關工會網站下載)。
(1)“會員名單”表格的填寫:“會員名單”一式參叁份,分別由廣東省職工保障互助會、代辦處(代辦點)、參保單位各執一份。按不同的參保份數分別填寫“會員名單”(不同參保份數的不能填在同一“會員名單”內)。表格中“申請單位”填寫參保單位的全稱,所加蓋的公章為工會公章或單位公章。“保單編號”由省職工保障互助會或各市代辦處、代辦點統一編寫。“第頁、共頁”為同一參保金額的人數為一個總順序號,不能每頁為一個順序號。“身份證號碼”是指由公安機關發放的十五位數或十八位數的身份證的號碼,身份證號必須準確無誤地填寫,否則將影響日后的賠付工作。“健康狀況”欄中符合保障條件的一般填寫“健康”,如有特殊情況如殘疾、患過何種大病、做過何種手術等均要在“備注”欄說明。“指定受益人”是指被保障人所指定的保障金受益人。“與會員關系”是指被保障人與受益人之間的關系。“繳費金額”欄填寫實際繳納保障費的金額(不含會員費)。“經辦人”為參保單位辦理參保手續的具體工作人員。“工會負責人 ”為參保單位工會負責人或單位負責人。 (2)投保單填寫 “投保單”一式四聯,分別由投保單位、代辦處(代辦點)、省職工保障互助會業務部和財務部各執一份。“保單編號”由省職工保障互助會或各市代辦處、代辦點統一編寫。“單位名稱”填寫參保單位的全稱(并加蓋工會或單位公章),不能簡稱。“負責人”為參保單位工會負責人或單位負責人。“聯系人”為辦理參保手續的經辦人。“職工總數”為參保單位職工總人數(參加“廣東省女職工安康互助保障計劃”的填寫女職工總人數)。“參保人數”是所附會員名單人數累計。“每人繳費額”欄填寫本“投保單”所附“名單”繳費金額合計數“保障期限”由省職工保障互助會或各市代辦處、代辦點填寫。
3、審核、簽發投保單 參保單位將填寫正確的“投保單”和“會員名單”(參加“廣東省職工醫療互助保障計劃甲種版”的單位除提供“投保單”和“會員名單”外,還需提供“會員名單”電腦3.5軟盤),交由省職工保障互助會或各市代辦處、代辦點審核、簽章后即表示保單生效。保障期限“甲種版”為繳納保障費并交齊符合要求的參保材料后的次日零時起至三年保障期滿日的二十四時止;“乙種版”為繳納保障費并交齊符合要求的參保材料后的次日零時起至一年保障期滿日的二十四時止。
4、收取保險費。
參保單位應一次性繳清保險費,保障費一般能過銀行結算(支票或轉賬)。收到保險費后,省職工保障互助會或各市代辦處、代辦點開具財廳收據。收據只對參保單位,不對個人。
5、填寫匯總表
代辦處、代辦點須按投保單編碼的順序填寫“匯總表”(及電腦3.5軟盤)一式兩份,一份報省職工保障互助會,一份留代辦處、代辦點,作為業務統計依據。
三、賠付手續
1、需提供的材料
(1)有效的“投保單”及“會員名單”的復印件(續保的須提供上一個保障期的“投保單”和“會員名單”復印件)。 (2)被保障人的身份證復印件。 (3)被保障人要求保障金給付的申請書。 (4)被保障人同意廣東省職工保障互助會前往其所治療醫院查閱病案的委托書。 (5)被保障人所在單位工會證明。 (6)廣東省內國家認定的市、縣級醫院(不包括康復醫院、療養院、聯合病房等類似醫療機構)出具的疾病診斷證明、入院記錄(住院記錄)、出院小結、手術報告、病理報告、血液檢驗等方法確診疾病的檢查檢驗報告單和本會認為必須提供的其它證明材料。
2、給付手續 經審核決定給付者,由省職工保障互助會或各市代辦處填寫"給付調查、審批表"一式兩份,一份連同相關調查資料留存理賠部歸檔;另一份交受益人到財務部門領取保障金,或在辦理給付手續后,由省職工保障互助會或代辦處通過銀行將保障金劃入受益人指定賬戶。
3、拒付手續
經審核決定拒付者,由省職工保障互助會或各市代辦處填寫"拒付通知單"一式兩份。一份連同相關調查資料留存理賠部歸檔,另一份通過參保單位工會轉交被保障人(或申請人)。
四、有關特種疾病確診日期的規定
(一)惡性腫瘤
1、有病歷報告的以首次病歷報告日期為準。
2、無病歷報告的(失去手術指證):
(1)實施介入治療或化放療的,以首次介入、化放療日期為準;
(2)未實施介入、化放療,但診斷明確的以入院日期為準;
(3)急性再生障礙性貧血以骨髓報告日期為準。
(二)顱內腫瘤摘除手術、冠狀動脈旁路手術、心臟瓣膜置換手術,以實施手術日期為準。
(三)慢性腎衰竭(尿毒癥)以透析、換腎手術日期或實施A-V造瘺術日期為準。
廣東省職工保障互助會深圳代辦處
地 址:深圳市福田區紅荔路蓮花三村現代苑樓一樓東
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深圳市福田區總工會
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